新疆医保信用体系建设试点工作取得阶段性成效

信用体系建设是创新医保监管方式，推进健全基金监管长效机制的重要手段，对强化基金监管和提高基金使用效率具有重要作用。为更好推进信用体系建设工作在新疆各地落实落地，新疆阿克苏地区库车市开展了医疗保障信用体系建设的试点工作，部分试点成果形成了可借鉴、可推广的经验。

一、构建“3531”体系，明确工作思路。确立了信用主体，科学设置信用等级、信用指标，明确“3大信用主体”（定点医疗机构、定点零售药店、参保人），建立“5大信用子体系”（制度体系、指标体系、信息归集体系、评价体系和应用体系），完善“3大培训宣传内容”（评价标准、监管实操和信用制度）以及联通医保信用和社会信用双体系建设的“1个系统建设”,构建起了“3531”体系，对基金监管信用体系建设工作明确了工作思路。

二、完善制度建设，推进规范管理。制定《库车市医疗保障基金监管信用管理办法》、《库车市医疗保障基金监管信用守信激励和失信惩戒管理制度》，管理办法共十章三十九条，涵盖信用管理事前、事中、事后全过程，包含信用承诺、信用归集、信用评价、信用奖惩、信用修复、动态管理等办法，涉及医疗保障基金使用过程中的定点医疗机构、定点零售药店和参保人三类信用主体，落地分级分类动态管理，为搭建全流程医保信用管理体系提供制度基础。

三、坚持问题导向，强化指标设置。遵循导向性、认同性、公平性、可操作性的原则，围绕信用体系建设工作要点，结合两定机构日常监督稽查内容，对3家DIP公立医院、1家乡镇卫生院、2家民营医院、4家药店进行调研，结合国家局指标手册指导及两定机构考核指标，构建库车市三大信用主体指标体系（医疗机构包含7大类共计37个指标，零售药店包含6大类共计28个指标，参保人包含3大类共计9个指标）。

四、依托医保平台，推动系统建设。根据国家对于医疗保障信息化平台建设的统一要求，库车市医疗保障信用体系建设依托于自治区医疗保障信息化平台信用评价系统进行信息化服务，打通了两定门户与医保信用平台的信息数据对接，对信用主体开展了线上线下信用数据采集、信用评价指标体系配置、模型配置、信用评分、信用申诉与信用修复。

五、立足监管工作，坚持应用导向。立足于医保基金监管实际工作需要，截至目前，对已完成147家定点医药机构的信用评价，结果与考核、检查相挂钩，挽回了医保基金167.59万元。其中信用评价分值纳入各医疗机构定额分配考核占比30%，并对定点医药机构实行差异化管理。对于评定结果为“A”“B”的，适当降低监管频次，并作为医疗保障基金使用范围调整和年度评先评优的重要依据；对于评定结果为“C”“D”的，列入年度重点监管对象，适当提高日常监管频次；对于评定结果为“E”的，若连续两年被评为“E”，将解除定点协议，三年内不得再次申请开展信用评价，各信用主体信用等级情况呈正态分布。

六、拓展应用成果，实现信息共享。积极探索医保信用体系建设成果的应用拓展，针对于评价结果的应用，纳入社会信用体系，不断加强与卫生健康、市场监管、税务、审计、公安等相关部门的联系，打通公共信用信息互通渠道，建立跨部门联合激励惩戒机制，推动医疗保障信用与其他社会信用联动管理。并将医保信用的典型经验进行分享，积极申报“新华信用杯”全国优秀信用案例征集活动。（来源： 新疆维吾尔自治区医疗保障局 ）

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